保険金請求書兼証明書(給付金請求書)

    請求日
    事業所番号 - 会員番号
    -
    事業所名
    代表者氏名
    加入年月
    フリガナ
    会員氏名
    生年月日
    事由確定(発生)日
    家族死亡
    配偶者(400)
    30,000円
    会員の子(401)
    10,000円
    住宅災害による同居親族(403)
    20,000円

    死亡者氏名

    ※会員本人死亡の場合の請求は別途様式です。

    結婚祝金
    会員の結婚(410)
    20,000円

    配偶者氏名

    届出役所

    出生祝金
    会員の子(420)
    10,000円

    子の氏名

    還暦祝金
    会員本人(431)
    10,000円
    入学祝金
    小学校入学(421)
    8,000円
    中学校入学(442)
    8,000円

    子の氏名

    学校名

    • 小学校
    • 中学校
    結婚記念
    銀婚(25年)(442)
    5,000円
    珊瑚婚(35年)(444)
    10,000円

    配偶者氏名

    勤続祝金
    20年祝(482)
    5,000円
    30年祝(484)
    5,000円

    就職年月

    在会祝金
    20年祝(483)
    10,000円
    添付ファイル
    メールアドレス
    確認のためもう一度