助成金請求書

    申請日
    請求日
    事業所番号 - 会員番号
    -
    事業所名
    会員氏名
    請求金額
    定期健康診断
    001008 1,000円
    3,000円以上10,000円未満
    001009 2,000円
    10,000円以上
    人間ドッグ
    001010 5,000円
    30,000円以上
    001011 10,000円
    30,000円以上
    (40・45・50・55・60歳に達する年度)
    受診日
    添付書類
    受診機関の領収書(写)
    催事助成金
    002057 1,500円
    開催日
    チケット代金
    催事名
    教養講座助成金
    002053 5,000円

    中小企業大学校 直方校

    講座名
    受講料
    添付書類
    受講料の領収書(写)、修了証(写)及び領収証(写)
    旅行助成金
    002048 3,000円
    特約旅行者名
    宿泊施設名
    宿泊日
    添付書類
    対象:会員本人のみ・年度間1回限り
    特約旅行社または宿泊施設の領収書(写)
    ※領収書は、個人氏名(会員本人)の記載のあるもの
    メールアドレス
    確認のためもう一度