会員証再発行申込書

    申込日
    事業所名
    事業所番号-会員番号
    -
    会員氏名

    会員証を【

    • 破損
    • 紛失

    】したので再交付を申込します。

    会員証希望送付先

    • 自宅
    • 勤務先
    • 再発行手数料200円は現金を持参されるか、センターが発行する振込用紙でお振込みください。
    • 再発行後、紛失した会員証が発見された場合は、直ちにセンターまでご返却ください。
    メールアドレス
    確認のためもう一度